(■DSC 마일리지) 지급청구서

성       명

(Name)

예시: 홍길동

원소속 학교

(school)

예시: 충남대학교

원소속 학과

(department)

예시: 전파공학과

DSC공유대학 전공

선택 기재사항

연락처

(Phone number)

예시: 010-1234-5678

주민등록번호

(Passport No.)

구    분

DSC 마일리지

금    액

(amount)

원

입금계좌

예금주

은행

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■동의함    □동의안함

본인은 상기 금액을 지급받음을 확인합니다.

수령인:	홍길동	(인)
		(Signature)

통장 사본

통장 사본 이미지 삽입

*본 한글파일에 이미지가 포함되어 있지 않고

별도의 이미지로 제출 할 경우 장학금 지급이 불가합니다.

신분증 사본

신분증 사본(앞면) 이미지 삽입

*본 한글파일에 이미지가 포함되어 있지 않고

별도의 이미지로 제출 할 경우 장학금 지급이 불가합니다.

재학증명서

재학증명서 사본 이미지 삽입 (졸업생은 졸업증명서 삽입)

*본 한글파일에 이미지가 포함되어 있지 않고

별도의 이미지로 제출 할 경우 장학금 지급이 불가합니다.